DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(art. 46 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445 e successive modifiche art. 15 legge 12.11.2011 n. 183)

Il/la sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………….

nato/a il …………………………… a …………..……………………………………… Prov. ………………......

residente in ………………………………… Prov. …… Via …………………………………...……. N° ……… 

codice fiscale  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci e/o di falsità in atti 
previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000

D I C H I A R A 

di essere il genitore dell’alunno/a …………………………………………………………………………………

nato/a  il …………………………… a …………..……………………………………… Prov. …………….........

codice fiscale  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

che nell’anno scolastico  20____ / 20____ si è iscritto/a  ed ha frequentato per la .……………..... volta 

regolarmente la classe ….... sez. ……. del corso di studio: …………..……………………………………….

presso l’istituto statale ………………………………………………………..……di …………………………….

ubicato alla via ……………………………….…………….…N°…....… Prov. …………. C.a.p. ….……..........

agli scrutini finali di……………………………. è stato/a …………………………………………………………

si dichiara, inoltre che

nel corrente anno scolastico  20____ / 20____   è iscritto/a  e frequenta per la .………..………..... volta 

regolarmente la classe ….... sez. ……. del corso di studio: ………….………………………….…..…………

presso l’istituto statale ………………………………………………………..……di …………………………….

ubicato alla via ……………………………….…………….…N°…....… Prov. …………. C.a.p. ….……..........

 Luogo e data, _______________________________

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                                                                                                                             Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)*
•	Si allega copia di valido documento di identità.

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Note:* La firma non va autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell’impiegato dell’ente che ha richiesto il certificato.
                Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445