DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE
(Art. 46 - D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
 
DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE 
O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI

 
__l__ sottoscritt__  __________________________  _________________________
				         (cognome)			  	      (nome)
 
nat__ a ___________________________________(_____) il___________________
			(luogo)				   (prov.)
 
residente a ____________________(_____) in via _____________________ n. ____
			(luogo)                 (prov.)	     	  (indirizzo)
 
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
 
DICHIARA
 
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	   (luogo, data)
	                  Il Dichiarante
 
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-	Si allega copia documento di identità.